BERITA ACARA
..........................
NOMOR.......................
Pada hari ini ............................... tanggal
.................... bulan ............
tahun .....................
bertempat di ..............................,
kami masing-masing::
1. Nama :
..........................................................
NIP :
..........................................................
Jabatan :
..........................................................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama,
2. Nama : ............................................................
NIP :
............................................................
Jabatan : ............................................................
Alamat : ............................................................
............................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pasal 1
............................................................................................................................................................................................................................................................................
Pasal 2
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Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap
............... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua, Pihak
Pertama,
........................................ .................................................
NIP. NIP.
Mengetahui/Mengesahkan,
....................................................
NIP
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