FORMULIR PENDAFTARAN DAN LAPORAN
PROGRAM BANTUAN BIAYA PERSONAL PESERTA DIDIK DARI KELUARGA TIDAK MAMPU (BAPAKU) BANDUNG BARAT
TAHUN ANGGARAN 2014
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BANTUAN BIAYA PERSONAL PESERTA DIDIK DARI KELUARGA
TIDAK MAMPU (BAPAKU) BANDUNG BARAT
TAHUN ANGGARAN 2014
|
A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
_______________________________
Tempat Tanggal Lahir : _______________________________
Agama :
_______________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
Alamat Rumah (saat ini) :
__________________________________________
__________________________________________
RT/RW :
__________________________________________
Desa :
__________________________________________
Kecamatan :
__________________________________________
No. Telp Rumah : __________________________________________
No. HP :
__________________________________________
E-mail :
__________________________________________
B. DATA KELUARGA
B.1 Nama Ayah : __________________________________________
Tempat Tanggal Lahir :
__________________________________________
Agama :
__________________________________________
Pekerjaan :
__________________________________________
Penghasilan/bulan :
Rp._______________________________________
Alamat Rumah (saat ini) : __________________________________________
__________________________________________
RT/RW :
__________________________________________
Desa :
__________________________________________
Kecamatan :
__________________________________________
No. Telp Rumah :
__________________________________________
No. HP :
__________________________________________
B.2 Nama Ibu :
__________________________________________
Tempat Tanggal Lahir :
__________________________________________
Agama :
__________________________________________
Pekerjaan :
__________________________________________
Penghasilan/bulan :
__________________________________________
Alamat Rumah (saat ini) : __________________________________________
RT/RW :
__________________________________________
Desa :
__________________________________________
Kecamatan :
__________________________________________
No. Telp Rumah :
__________________________________________
No. HP :
__________________________________________
B.3 Jumlah Adik/Kakak : Adik =_______ orang Kakak : ______ orang
Nama Kakak (1) :
__________________________________________
Tempat Tanggal Lahir :
__________________________________________
Agama :
__________________________________________
Pekerjaan/Pendidikan :
__________________________________________
Penghasilan/bulan :
__________________________________________
Alamat Rumah (saat ini) : __________________________________________
RT/RW :
__________________________________________
Desa :
__________________________________________
Kecamatan :
__________________________________________
No. Telp Rumah :
__________________________________________
No. HP :
__________________________________________
Nama Kakak (2) :
__________________________________________
Tempat Tanggal Lahir :
__________________________________________
Agama :
__________________________________________
Pekerjaan/Pendidikan :
__________________________________________
Penghasilan/bulan :
__________________________________________
Alamat Rumah (saat ini) : __________________________________________
RT/RW :
__________________________________________
Desa :
__________________________________________
Kecamatan :
__________________________________________
No. Telp Rumah :
__________________________________________
No. HP :
__________________________________________
Nama Adik (1) :
__________________________________________
Tempat Tanggal Lahir :
__________________________________________
Agama :
__________________________________________
Pendidikan :
__________________________________________
B.4 Nama Wali : __________________________________________
Tempat Tanggal Lahir :
__________________________________________
Agama :
__________________________________________
Pekerjaan :
__________________________________________
Penghasilan/bulan :
Rp._______________________________________
Alamat Rumah (saat ini) : __________________________________________
__________________________________________
RT/RW :
__________________________________________
Desa :
__________________________________________
Kecamatan :
__________________________________________
No. Telp Rumah :
__________________________________________
No. HP :
__________________________________________
C. DATA SEKOLAH
TAHUN MASUK DAN KELUAR
|
JENJANG PENDIDIKAN
|
NAMA SEKOLAH
|
JURUSAN
|
RATA-RATA
NILAI UN
|
s.d
|
||||
s.d
|
||||
s.d
|
||||
s.d
|
D. DATA PERLOMBAAN/KEJUARAAN
BIDANG
LOMBA
|
TINGKAT
|
PERINGKAT
|
TEMPAT
|
TAHUN
|
E. DATA PENGALAMAN ORGANISASI
NAMA
ORGANISASI
|
JABATAN
DI ORGANISASI
|
INSTANSI
TEMPAT ORGANISASI
|
TAHUN
|
s.d
|
|||
s.d
|
|||
s.d
|
|||
s.d
|
|||
s.d
|
Demikian data ini saya tulis dengan
sebenarnya. Jika data ini salah saya siap menerima sanksi sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Bandung Barat, _______________2014
No
|
Nama**)
|
Tanda Tangan
|
1
|
||
2
|
||
3
|
Keterangan : *) pilih salah satu
**) Nomor 1
untuk siswa
Nomor 2 untuk
orang tua
Nomor 3 untuk
kepala sekolah (dicap dan ditandatangani)
Lampiran -1
SURAT
PERNYATAAN
PESERTA DIDIK
PENERIMA
KARTU CERMAT
BIDANG PENDIDIKAN
Dalam rangka penggunaan Bantuan
Biaya Personal Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu (BAPAKU) pada Jenjang
Pendidikan Menengah melalui Kartu Cermat Pendidikan Tahun 2014, maka yang
bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:
Nama
|
:
|
YULIANTI
|
Sekolah
|
:
|
SMK
AL-QOHHARIYYAH
|
Kelas
|
:
|
XI
|
Nama Orang
Tua
|
:
|
YUSEP
|
1.
Bersedia
membelanjakan Bantuan Biaya Personal Peserta Didik untuk pemenuhan biaya
personal dalam rangka menuntut ilmu di sekolah;
2.
Bersedia
melaporkan penggunaan Bantuan Biaya Personal Peserta Didik secara jujur,
transparan dan bertanggungjawab;
3.
Apabila
saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini,
maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa pencabutan Bantuan Biaya Personal
Peserta Didik.
Mengetahui
Orang Tua/Wali
YUSEP
|
Bandung Barat, Oktober
2014
Penerima Kartu Cermat Pendidikan
YULIANTI
|
Lampiran -2
FORMULIR
LAPORAN
PENGGUNAAN
BANTUAN BIAYA PERSONAL PESERTA DIDIK
DARI KELUARGA
TIDAK MAMPU (BAPAKU)
MELALUI KARTU
CERMAT BIDANG PENDIDIKAN
Bulan
|
:
|
FEBRUARI 2015
|
Nama Sekolah
|
:
|
SMK
AL-QOHHARIYYAH
|
Nama Peserta
Didik
|
:
|
SITI LOMRAH
|
Kelas
|
:
|
XI (sebelas)
|
No.
|
Kebutuhan Personal Peserta Didik
|
Besar Dana BAPAKU (Rp.)
|
BSM Pusat/provinsi (Rp.)
|
Keterangan
|
1.
|
Transportasi
|
Rp 990.000
|
||
2.
|
Buku Tulis
|
Rp 70.000
|
||
3.
|
Alat Tulis
|
Rp 50.000
|
||
4.
|
Sepatu
|
|||
5.
|
Seragam
|
|||
a. Produktif
|
Rp 120.000
|
|||
b. Batik
|
Rp 85.000
|
|||
c. Olah Raga
|
Rp 65.000
|
|||
JUMLAH
|
Rp 1.380.000
|
|||
Bandung Barat, Februari
2015
Penerima Kartu Cermat Pendidikan
..................................................
|
Lampiran -3
SURAT
PERNYATAAN
SEKOLAH
PENERIMA BAPAKU
KARTU CERMAT
BIDANG PENDIDIKAN
TAHUN 2014
Dalam rangka penggunaan Bantuan
Biaya Personal Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu (BAPAKU) pada Jenjang
Pendidikan Menengah melalui Kartu Cermat Pendidikan Tahun 2014, maka dengan ini
saya:
Nama
|
:
|
H. RAHMAT
HIDAYAT, S.Pd.
|
Jabatan
|
:
|
Kepala
Sekolah
|
Sekolah
|
:
|
SMK
AL-QOHHARIYYAH
|
Alamat
|
:
|
Jl. Cibodas
RT 01 RW 14 Desa Bunijaya Kec. Gununghalu Kab. Bandung Barat
|
1.
Bersedia
melakukan pemantauan dan pembinaan intensif kepada peserta didik dan orang tua
penerima Bantuan Biaya Operasional Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu
(BAPAKU) melalui Kartu Cermat Bidang Pendidikan Tahun 2014 sesuai format
terlampir;
2.
Bersedia
membuat laporan tentang pelaksanaan Bantuan Biaya Operasional Peserta Didik
dari Keluarga Tidak Mampu (BAPAKU) melalui Kartu Cermat Bidang Pendidikan Tahun
2014 sesuai format terlampir;
3.
Melakukan
evaluasi pelaksanaan Bantuan Biaya Operasional Peserta Didik dari Keluarga
Tidak Mampu (BAPAKU) melalui Kartu Cermat Bidang Pendidikan Tahun 2014.
Bandung Barat, ....................
2014
Kepala Sekolah
H. RAHMAT HIDAYAT, S.Pd.
|
Lampiran -3
LAPORAN
REKAPITULASI
PELAKSANAAN
BANTUAN BIAYA
PERSONAL PESERTA DIDIK
DARI KELUARGA
TIDAK MAMPU (BAPAKU)
MELALUI KARTU
CERMAT BIDANG PENDIDIKAN
Tahun
|
:
|
2014
|
Nama Sekolah
|
:
|
SMK
AL-QOHHARIYYAH
|
Jumlah
Peserta Didik Penerima BAPAKU
|
:
|
52 Siswa
|
Total
Kumulatif Dana Bantuan Biaya Operasional Peserta Didik dari Keluarga Tidak
Mampu (BAPAKU)
|
:
|
Rp.
54.510.000,-
(Lima Puluh
empat Juta Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
|
No.
|
Nama Peserta Didik Penerima KCP
|
Kebutuhan Personal yang Dibelanjakan Peserta Didik
|
1
|
AHMAD
NAWAWI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
2
|
AI LISNA
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
3
|
AI SUMIATI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
4
|
ANWAR
SANUSI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
5
|
BUDI YANTO
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
6
|
ISMA NURUL
FAUZIAH
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
7
|
CEP MISBAH
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
8
|
DEDE
SAHRUL GUNAWAN
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
9
|
DINI
RATNASARI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
10
|
FITRIANI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
11
|
IRMA
YULIANTI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
12
|
LIA WAROKA
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
13
|
LISTIANTO
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
14
|
MIA DWI
LESTARI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
15
|
MUHAMAD
MARWAN MAULANA
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
16
|
MUHAMAD
MULKI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
17
|
NISRINAH
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
18
|
NURLAELASARI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
19
|
NURUL
SOPIYAH
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
20
|
SAFITRI
SRI INDRIANI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
21
|
SANDI
MAULANA
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
22
|
SITI
NURJAINAH
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
23
|
TEDI
RIYADI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
24
|
ULYA
HABIBAH
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
25
|
WINDI
SULASTRI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
26
|
ABDUL
FATAH MUDZAKIR
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
27
|
ABDUL
ROJAK
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
28
|
AHMAD
ABDUL RAUF
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
29
|
AHMAD
FAUZI ROHMAN
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
30
|
AI LIA
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
31
|
ANDRI
NURFALAH
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
32
|
ARIS
MUNANDAR
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
33
|
ASEP
RIDWAN
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
34
|
ASEP
ROJIKIN
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
35
|
ASEP
SAEPUDIN
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
36
|
DANI ABDUL
ROHIM
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
37
|
ASAN
JAENUDIN
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
38
|
DEDE
NURJAMAN
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
39
|
DEDE
RISMAWAN
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
40
|
ELIS
ERNAWATI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
41
|
ENENG
SILFI NUGRAHA
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
42
|
HERU
HOERUDIN
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
43
|
IRSAN
NURSANDI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
44
|
NENG SITI
SULIS
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
45
|
NURAJIJAH
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
46
|
NUROH
NURLATIFAH
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
47
|
SAHID
ALMU'MIN
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
48
|
SITI
LOMRAH
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
49
|
SITI
MAESAROH
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
50
|
SITI
SUSANTI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
51
|
SYAEFUL
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
52
|
YULIANTI
|
Transportasi,
Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Produktif, Batik dan Olah Raga
|
Permasalahan yang dihadapi dalam program Bantuan Biaya Personal
Peserta Didik:
No.
|
Permasalahan
|
Penyebab Permasalahan
|
Solusi
|
Tindak Lanjut
|
Bandung Barat, ....................
2014
Kepala Sekolah
H. RAHMAT HIDAYAT, S.Pd.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar